ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ ЯДЕРНОГО РЕГУЛЮВАННЯ УКРАЇНИ

Н А К А З

29.12.2009 N 181

Зареєстровано в Міністерстві

юстиції України

28 січня 2010 р.

за N 98/17393

Про затвердження форм документів, необхідних для проведення спеціальної перевірки з метою отримання допуску до виконання особливих робіт

На виконання пункту 13 Порядку проведення спеціальної перевірки для надання фізичним особам допуску до виконання особливих робіт на ядерних установках з ядерними матеріалами, радіоактивними відходами, іншими джерелами іонізуючого випромінювання, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 грудня 1997 року N 1471, у редакції постанови Кабінету Міністрів України від 15 березня 2006 року N 284284-2006-п, НАКАЗУЮ:

1. Затвердити форми документів, необхідних для проведення спеціальної перевірки з метою отримання допуску до виконання особливих робіт, що додаються:

форму Листа ознайомлення щодо вимог законодавства з питань допуску до виконання особливих робіт;

форму Переліку посад працівників, робота на яких потребує допуску до виконання особливих робіт;

форму Анкети фізичної особи, яка оформлюється на допуск до виконання особливих робіт (для заповнення громадянами України);

форму Анкети фізичної особи, яка оформлюється на допуск до виконання особливих робіт (для іноземців та/або осіб без громадянства);

форму Облікової картки фізичної особи, якій надано допуск до виконання особливих робіт;

форму Картки перевірки фізичної особи та її близьких родичів;

форму Картки результатів перевірки;

форму Журналу реєстрації облікових карток фізичних осіб, яким надано допуск до виконання особливих робіт;

форму Звіту про стан виконання роботи з оформлення допусків до виконання особливих робіт.

2. Управлінню регулювання фізичного захисту (Кушка В.М.) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.

4. Інформаційно-кризовому управлінню (Ананенко О.М.) у тижневий термін після державної реєстрації наказу забезпечити його розміщення на веб-сайті Держатомрегулювання.

5. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Голови Ускова А.Г.

Голова
ПОГОДЖЕНО:
Голова служби безпеки України
О.А.Миколайчук

В.Наливайченко

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Держатомрегулювання

29.12.2009 N 181

ЛИСТ

ознайомлення щодо вимог законодавства з питань допуску до виконання особливих робіт

     1.  Прізвище,  ім'я,  по  батькові особи, що ознайомлюється з
листом
__________________________________________________________________
     2. Найменування і номер посади за переліком посад
__________________________________________________________________
     3. Відомості про зміни посади
__________________________________________________________________
     4.  Відомості  про  посадову  особу,  що  виклала зазначені у
пунктах 1-3 відомості та ознайомила особу з цим Листом
__________________________________________________________________
                   (посада, прізвище, ініціали)

Особа, яка має намір виконувати особливі роботи, зобов'язана:

а) повідомити про те, чи був раніше наданий (не був наданий) або був анульований допуск до виконання особливих робіт, де, за яких обставин;

б) викласти в анкеті достовірні відомості;

в) не брати участі в діяльності об'єднань громадян, яка не підлягає легалізації відповідно до законодавства або заборонена в установленому порядку;

г) дати письмову згоду на проведення спеціальної перевірки відомостей про себе відповідно до статей 65 і 66 Закону України "Про використання ядерної енергії та радіаційну безпеку".

Особа, яка має намір виконувати особливі роботи, має право на:

а) письмове повідомлення з обґрунтуванням підстав прийнятого рішення про відмову в наданні допуску до виконання особливих робіт;

б) оскарження в судовому порядку рішення про відмову в наданні допуску до виконання особливих робіт.

"Я, ________________________________________________________:
                  (прізвище, ім'я, по батькові)

1. Раніше допуск до виконання особливих робіт або до інформації з обмеженим доступом

__________________________________________________________________
  (не мав і не оформляв; назва підприємства, в якому мав допуск
  або оформляв, але не отримав його, або допуск був анульований)

2. З правами та обов'язками, викладеними вище, ознайомлений.

Заперечень не маю.

3. Даю згоду на проведення спеціальної перевірки відомостей про себе".

  _________________     __________________   ____________________
       (дата)               (підпис)         (прізвище, ініціали)

Особа, яка одержала дозвіл на виконання особливих робіт, зобов'язана:

виконувати в установленому порядку вимоги законодавства з питань щодо обмеження допуску до виконання особливих робіт;

повідомляти посадових осіб, які надали дозвіл на допуск до виконання особливих робіт, про виникнення обставин, за яких цей допуск не надається.

Особа, яка одержала дозвіл на виконання особливих робіт, має право на:

письмове повідомлення з обґрунтуванням підстав щодо прийнятого рішення про відмову або анулювання наданого допуску до виконання особливих робіт;

оскарження в судовому порядку рішення про відмову або анулювання наданого допуску до виконання особливих робіт:

"Я, ________________________________________________________:
                  (прізвище, ім'я, по батькові)
з правами  та   обов'язками,   викладеними   вище,   ознайомлений.
Заперечень не маю"
   _________________     _________________    ____________________
        (дата)                (підпис)        (прізвище, ініціали)
Начальник Управління
регулювання фізичного захисту

В.М.Кушка

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Держатомрегулювання

29.12.2009 N 181

 ПОГОДЖЕНО                            ЗАТВЕРДЖЕНО
 Державний комітет ядерного           Керівник підприємства
 регулювання України                  ____________________________
 _______________________________          (підпис, прізвище
 (підпис, прізвище та ініціали        та ініціали посадової особи)
 посадової особи)                     "___" _________ 20 ____ року
 "_____" _________ 20_____ року

ПЕРЕЛІК

посад працівників, робота на яких потребує допуску до виконання особливих робіт,

        на ______________________________________________
              (назва підприємства  (без скорочень))
---------------------------------------------------------------------------
| N |Структурний | Посада |Кількість|Обґрунтування| Кількість | Кількість |
|з/п|  підрозділ |        |посад    |необхідності | осіб, які |осіб, яким |
|   |            |        |         |  допуску до |підлягають |  надано   |
|   |            |        |         |  особливих  |оформленню | допуск до |
|   |            |        |         |    робіт    | на допуск | особливих |
|   |            |        |         |             |    до     |   робіт   |
|   |            |        |         |             | особливих |           |
|   |            |        |         |             |   робіт   |           |
|   |            |        |         |             |-----------+-----------|
|   |            |        |         |             |I к.|II|III|I к.|II|III|
|   |            |        |         |             |    |к.|к. |    |к.|к. |
|---+------------+--------+---------+-------------+----+--+---+----+--+---|
| 1 |      2     |    3   |    4    |      5      |  6 |7 | 8 |  9 |10|11 |
|---+------------+--------+---------+-------------+----+--+---+----+--+---|
|   |            |Керівник|         |             |    |  |   |    |  |   |
|---+------------+--------+---------+-------------+----+--+---+----+--+---|
|   | Управління |        |         |             |    |  |   |    |  |   |
|---+------------+--------+---------+-------------+----+--+---+----+--+---|
|   |            |        |         |             |    |  |   |    |  |   |
|---+------------+--------+---------+-------------+----+--+---+----+--+---|
|   |  Підрозділ |        |         |             |    |  |   |    |  |   |
|---+------------+--------+---------+-------------+----+--+---+----+--+---|
|   |            |        |         |             |    |  |   |    |  |   |
|----------------+--------+---------+-------------+----+--+---+----+--+---|
|Всього по       |        |         |             |    |  |   |    |  |   |
|підприємству    |        |         |             |    |  |   |    |  |   |
---------------------------------------------------------------------------
 Голова комісії                   (підпис, прізвище та ініціали)
Начальник Управління
регулювання фізичного
захисту


В.М.Кушка

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Держатомрегулювання

29.12.2009 N 181

АНКЕТА

фізичної особи, яка оформлюється на допуск до виконання особливих робіт (для заповнення громадянами України)

                                                  ----------------
                                                  |              |
                                                  |  Місце для   |
                                                  | фотокартки   |
                                                  |    4 х 6     |
                                                  |              |
                                                  ----------------
------------------------------------------------------------------
|             Запитання                 |        Відповіді       |
|---------------------------------------+------------------------|
|1. Прізвище, ім'я та по батькові       |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|2. Чи змінювали прізвище, ім'я,        |                        |
|по батькові? Якщо так, зазначте колишні|                        |
|прізвище, ім'я, по батькові            |                        |
|коли та за яких причин їх змінено      |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|3. Дата (число, місяць, рік) та місце  |                        |
|народження (село                       |                        |
|місто, район, область, держава)        |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|4. Громадянство. Чи перебували         |                        |
|в громадянстві інших держав. Якщо так, |                        |
|зазначте, протягом якого часу, у       |                        |
|громадянстві яких саме держав          |                        |
|перебували                             |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|5. Освіта. Які навчальні заклади,      |                        |
|в якому році закінчили. Спеціальність, |                        |
|освітньо-кваліфікаційний рівень        |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|6. Чи отримували раніше допуск         |                        |
|до державної таємниці. Якщо так,       |                        |
|вкажіть коли, в яких установах та форму|                        |
|допуску                                |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|7. Чи отримували раніше допуск         |                        |
|до виконання особливих робіт у сфері   |                        |
|використання ядерної енергії. Якщо так,|                        |
|вкажіть коли, в яких установах         |                        |
|та категорію допуску                   |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|8. Чи притягались до кримінальної      |                        |
|відповідальності, якщо так, зазначте   |                        |
|коли і де, а також назву статті        |                        |
|(статей) Кримінального кодексу України |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|9. Чи притягались до адміністративної  |                        |
|відповідальності                       |                        |
|за порушення ядерного законодавства.   |                        |
|Якщо так, зазначте коли, за які        |                        |
|правопорушення, передбачені Кодексом   |                        |
|України про адміністративні            |                        |
|правопорушення                         |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|10. Чи брали участь у діяльності       |                        |
|політичних партій та громадських       |                        |
|організацій, діяльність яких заборонена|                        |
|в порядку, установленому законом       |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|11. Чи проходили лікування від         |                        |
|наркотичної та алкогольної залежності, |                        |
|психічних захворювань                  |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|12. Зазначте громадські та благодійні  |                        |
|організації, до яких Ви належите       |                        |
|(належали), в які робите (робили)      |                        |
|внески                                 |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|13. Чи маєте досвід поводження         |                        |
|з вогнепальною зброєю та вибухівкою,   |                        |
|а також з біологічною та хімічною      |                        |
|зброєю. Якщо так, уточніть в якій мірі,|                        |
|де і коли отримано досвід              |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|14. Чи проходили військову службу.     |                        |
|Якщо так, зазначте країну, рід військ, |                        |
|ранг/звання, військову спеціальність,  |                        |
|період проходження служби              |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|15. Чи перебували в зоні озброєного    |                        |
|конфлікту як учасник або як потерпілий.|                        |
|Якщо так, детально опишіть,            |                        |
|за яких обставин, де і коли            |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|16.Ідентифікаційний номер фізичної     |                        |
|особи - платника податків та інших     |                        |
|обов'язкових платежів                  |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|17. Чи навчалися за кордоном (освіта,  |                        |
|курси, стажування тощо). Зазначте      |                        |
|державу, найменування навчального      |                        |
|закладу, період навчання, документ про |                        |
|закінчення навчання                    |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|18. Чи мали паспорт, виданий іноземною |                        |
|державою                               |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|19*. Чи є Ви, а якщо ні, то чи були і в|                        |
|який   період,   власником   майна   за|                        |
|кордоном,  цінних паперів,  рахунків  у|                        |
|банківських           чи          інших|                        |
|фінансово-кредитних   установах?   Якщо|                        |
|так,   вкажіть   державу,  найменування|                        |
|фінансово-кредитних   та    банківських|                        |
|установ  та  населенні  пункти,  в яких|                        |
|знаходяться  ці   установи,   я   також|                        |
|власником якого майна чи цінних паперів|                        |
|Ви є чи були                           |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|20*. Чи є або чи  були  Ви  засновником|                        |
|(учасником) підприємств, організацій, а|                        |
|також інших  юридичних  осіб  утворених|                        |
|відповідно  до законодавства України за|                        |
|участю    іноземців    або    іноземних|                        |
|юридичних  осіб,  що утворені за межами|                        |
|України?  Якщо  так,   зазначте   повне|                        |
|найменування   такої  юридичної  особи,|                        |
|організаційно-правову            форму,|                        |
|ідентифікаційний код, місцезнаходження,|                        |
|дату і місце її державної реєстрації, а|                        |
|також  період,  протягом якого Ви є або|                        |
|були  засновником   (учасником)   такої|                        |
|юридичної особи                        |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|21*. Чи маєте Ви майнову заборгованість|                        |
|(зокрема, заборгованість за кредитними |                        |
|угодами тощо)? Якщо так, зазначте      |                        |
|державу та найменування суб'єкта,      |                        |
|боржником якого Ви є, та розмір        |                        |
|заборгованості                         |                        |
------------------------------------------------------------------
     22. Ваші близькі  родичі  (батьки,  дружина,  чоловік,  рідні
брати сестри, діти віком старше 16 років)
------------------------------------------------------------------
|  N |  Ступінь |  Прізвище, |  Дата та   |   Місце   |  Місце   |
|з/п |родинного |    ім'я,   |    місце   |  роботи   |фактичного|
|    |  зв'язку |по батькові |народження, |  (служби, |проживання|
|    |          |            |громадянство|навчання), |          |
|    |          |            |            |  посада   |          |
|----+----------+------------+------------+-----------+----------|
|    |          |            |            |           |          |
|----+----------+------------+------------+-----------+----------|
|    |          |            |            |           |          |
|----+----------+------------+------------+-----------+----------|
|    |          |            |            |           |          |
|----+----------+------------+------------+-----------+----------|
|    |          |            |            |           |          |
|----+----------+------------+------------+-----------+----------|
|    |          |            |            |           |          |
------------------------------------------------------------------
     23. Зазначте коли, на яких посадах, і де Ви працювали 
(проходили службу) та отримували освіту:
------------------------------------------------------------------
|         Період       |             |      Державний орган,     |
|     (місяць, рік)    |             |  підприємство, установа,  |
|                      |   Посада    |    організація, заклад,   |
|                      |             |          військова        |
|                      |             |          частина          |
|----------------------|             |---------------------------|
| від   |до якого часу,|             | найменування |    місце-  |
| якого |зазначте      |             |  (номер в/ч) | знаходження|
| часу  |підставу для  |             |              |            |
|       |звільнення,   |             |              |            |
|       |відповідно до |             |              |            |
|       |законодавства |             |              |            |
|       |України про   |             |              |            |
|       |працю         |             |              |            |
|-------+--------------+-------------+--------------+------------|
|       |              |             |              |            |
|-------+--------------+-------------+--------------+------------|
|       |              |             |              |            |
|-------+--------------+-------------+--------------+------------|
|       |              |             |              |            |
|-------+--------------+-------------+--------------+------------|
|       |              |             |              |            |
|-------+--------------+-------------+--------------+------------|
|       |              |             |              |            |
------------------------------------------------------------------
     24. Проживання та тимчасове перебування за кордоном 
(постійне проживання, тимчасова робота, службове відрядження, 
виїзд у приватних справах тощо):
------------------------------------------------------------------
|      Період (місяць, рік)      |             |                 |
|--------------------------------|   Країна    |   Мета виїзду   |
|    від якого   |    до якого   |             |                 |
|      часу      |      часу     |             |                 |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
|                |               |             |                 |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
|                |               |             |                 |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
|                |               |             |                 |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
|                |               |             |                 |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
|                |               |             |                 |
------------------------------------------------------------------
     25. Чи маєте  Ви  постійні  особисті  стосунки  з  іноземцями
________________________
    (маю, не маю)
------------------------------------------------------------------
|Відомості про іноземця (прізвище|   З якого часу підтримуєте    |
|        ім'я, країна)           |    стосунки, їх характер,     |
|                                |        періодичність          |
|--------------------------------+-------------------------------|
|                                |                               |
|--------------------------------+-------------------------------|
|                                |                               |
|--------------------------------+-------------------------------|
|                                |                               |
|--------------------------------+-------------------------------|
|                                |                               |
|--------------------------------+-------------------------------|
|                                |                               |
------------------------------------------------------------------
     26. Місце  проживання  (поштовий  індекс,   область,   місто,
вулиця, будинок, номер квартири) згідно з реєстрацією
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     фактичне місце проживання
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     Номер телефону ______________________________________________
     27. Документ,  що  посвідчує Вашу особу,  його серія,  номер,
ким, коли його видано ____________________________________________
__________________________________________________________________
     28. Чи  маєте  Ви  паспорт  громадянина України для виїзду за
кордон,  дипломатичний,  службовий  паспорти,  посвідчення   особи
моряка.  Зазначте  його  (їх) номер,  серію,  ким,  коли видано та
термін його (їх) дії
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     29. Чи підтверджуєте Ви достовірність поданих про себе 
відомостей:
                             ____________________________
                                    (підтверджую)
 "___" __________ 20 ___ року         __________________________
                                         (особистий підпис)
     30. Чи  даєте Ви згоду на проведення стосовно Вас перевірки у
зв'язку    з    допуском    до    виконання    особливих     робіт
__________________________________________________________________
                           (даю згоду)
 "___" __________ 20 ___ року         __________________________
                                         (особистий підпис)
         Фотокартка та відомості про трудову діяльність,
             навчання, військову службу відповідають
                 документам, що посвідчують особу
 Підрозділ роботи з кадрами          Спеціально призначена
                                     посадова особа
 _____________________________       _________________________
 (прізвище та підпис посадової       (прізвище та підпис посадової
           особи)                               особи)
 "___" ________ 20 ___ року          "___" ________ 20 ___ року
 М.П.

______________

*Підпункти 19* - 21* заповнюються особами, які оформлюють допуск до виконання особливих робіт I категорії.

Начальник Управління
регулювання фізичного захисту

В.М.Кушка

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Держатомрегулювання

29.12.2009 N 181

АНКЕТА

фізичної особи, яка оформлюється на допуск до виконання особливих робіт (для іноземців та/або осіб без громадянства)

                                                  ----------------
                                                  |              |
                                                  |   Місце для  |
                                                  |  фотокартки  |
                                                  |     4 х 6    |
                                                  |              |
                                                  ----------------
------------------------------------------------------------------
|             Запитання                 |       Відповіді        |
|---------------------------------------+------------------------|
|1. Прізвище та ім'я                    |                        |
|(українською та англійською мовами)    |------------------------|
|                                       |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|2. Чи змінювали прізвище, ім'я?        |                        |
|Якщо так, зазначте колишні прізвище,   |                        |
|ім'я, коли, де та з яких причин        |                        |
|їх змінено                             |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|3. Дата (число, місяць, рік) та місце  |                        |
|народження (країна, місто)             |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|4. Громадянином якої держави Ви є?     |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|5. Місце проживання (країна, місто,    |                        |
|вулиця, будинок)                       |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|6. Освіта та спеціальність             |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|7. Чи отримували Ви раніше допуск до   |                        |
|виконання особливих робіт на ядерних   |                        |
|установках та з ядерним матеріалом.    |                        |
|Якщо так, зазначте категорію допуску,  |                        |
|час і місце роботи, де було надано     |                        |
|допуск                                 |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|8. Чи притягались Ви до кримінальної   |                        |
|відповідальності, якщо так, поясніть,  |                        |
|за які правопорушення, де і коли       |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|9. Чи притягались Ви до                |                        |
|адміністративної відповідальності      |                        |
|за порушення ядерного законодавства.   |                        |
|Якщо так, поясніть, за які             |                        |
|правопорушення, де і коли              |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|10. Членом яких політичних партій,     |                        |
|благодійних та громадських організацій |                        |
|Ви є                                   |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|11. Чи проходили лікування від         |                        |
|наркотичної та алкогольної залежності, |                        |
|психічних захворювань                  |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|12. Чи маєте досвід поводження з       |                        |
|вогнепальною зброєю та вибухівкою,     |                        |
|а також з біологічною та хімічною      |                        |
|зброєю. Якщо так, уточніть, у якій     |                        |
|мірі, де і коли отримали ці навички    |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|13. Чи проходили  військову службу.    |                        |
|Якщо так, зазначте країну, рід військ, |                        |
|ранг/звання, військову спеціальність,  |                        |
|дату проходження служби                |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|14. Чи перебували в зоні озброєного    |                        |
|конфлікту як учасник або як потерпілий.|                        |
|Якщо так, опишіть, за яких             |                        |
|обставин, де і коли                    |                        |
|---------------------------------------+------------------------|
|15. Чи маєте допуск до виконання       |                        |
|особливих робіт у своїй країні чи інших|                        |
|країнах (категорія допуску, хто        |                        |
|проводив перевірку і надав допуск)     |                        |
------------------------------------------------------------------
     16. Ваші  близькі  родичі (батьки,  дружина,  чоловік,  рідні
брати сестри, діти віком старше 16 років)
--------------------------------------------------------------------
|     |  Ступінь |Прізвище, |Дата та місце|Місце роботи|  Адреса   |
|  N  |родинного |   ім'я   | народження, |  (служби,  |проживання |
| з/п |  зв'язку |          |громадянство |  навчання) |           |
|-----+----------+----------+-------------+------------+-----------|
|     |          |          |             |            |           |
|-----+----------+----------+-------------+------------+-----------|
|     |          |          |             |            |           |
|-----+----------+----------+-------------+------------+-----------|
|     |          |          |             |            |           |
|-----+----------+----------+-------------+------------+-----------|
|     |          |          |             |            |           |
|-----+----------+----------+-------------+------------+-----------|
|     |          |          |             |            |           |
--------------------------------------------------------------------
     17. Зазначте коли, на яких посадах і де саме Ви працювали 
(проходили службу), які обов'язки виконували:
------------------------------------------------------------------
|  Період   |Посада|  Державний орган, підприємство, установа,   |
|  (місяць, |      |   організація, заклад, військова частина,   |
|    рік)   |      |          місцезнаходження (країна)          |
|-----------|      |                                             |
| від |  до |      |                                             |
|якого|якого|      |                                             |
|часу |часу |      |                                             |
|-----+-----+------+---------------------------------------------|
|     |     |      |                                             |
|-----+-----+------+---------------------------------------------|
|     |     |      |                                             |
|-----+-----+------+---------------------------------------------|
|     |     |      |                                             |
|-----+-----+------+---------------------------------------------|
|     |     |      |                                             |
|-----+-----+------+---------------------------------------------|
|     |     |      |                                             |
------------------------------------------------------------------
     18. Проживання та тимчасове перебування за кордоном протягом 
останніх 5 років (постійне проживання, тимчасова робота, службове 
відрядження, виїзд у приватних справах тощо):
------------------------------------------------------------------
|      Період (місяць, рік)      |             |                 |
|--------------------------------|   Країна    |   Мета виїзду   |
|    від якого   |    до якого   |             |                 |
|      часу      |      часу     |             |                 |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
|                |               |             |                 |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
|                |               |             |                 |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
|                |               |             |                 |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
|                |               |             |                 |
|----------------+---------------+-------------+-----------------|
|                |               |             |                 |
------------------------------------------------------------------
     19. Зазначте Ваше місце проживання (поштовий індекс, область,
місто, вулицю,  будинок,  номер  квартири)  згідно з реєстрацією в
Україні
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Номер телефону ___________________________________________________
     20. Зазначте  документ,  що  посвідчує  Вашу  особу,  та його
реквізити
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     21. Достовірність поданих про себе відомостей підтверджую:
 "____ " ___________ 20 ___ року        __________________________
                                           (особистий підпис)
     22. Чи даєте Ви згоду на проведення стосовно Вас перевірки  у
зв'язку з допуском до особливих робіт ____________________________
                                             ( даю згоду )
 "____" ___________ 20 ___ року        __________________________
                                           (особистий підпис)
         Фотокартка та відомості про трудову діяльність,
             навчання, військову службу відповідають
                 документам, що посвідчують особу
 Підрозділ роботи з кадрами          Спеціально призначена
                                     посадова особа
 _____________________________       _____________________________
 (прізвище та підпис посадової       (прізвище та підпис посадової
            особи)                              особи)
  "____" ________ 20 ___ року         "____" ________ 20 ___ року
  М.П.
Начальник Управління
регулювання фізичного захисту

В.М.Кушка

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Держатомрегулювання

29.12.2009 N 181

ТРУДОВА ДІЯЛЬНІСТЬ

з часу первинного надання допуску

------------------------------------------------------------------
|  N  | Підприємство |Посада  |Номер та дата наказу    |Примітка |
| з/п |              |        |------------------------|         |
|     |              |        |    про     |    про    |         |
|     |              |        |призначення |звільнення |         |
|-----+--------------+--------+------------+-----------+---------|
|     |              |        |            |           |         |
|-----+--------------+--------+------------+-----------+---------|
|     |              |        |            |           |         |
|-----+--------------+--------+------------+-----------+---------|
|     |              |        |            |           |         |
|-----+--------------+--------+------------+-----------+---------|
|     |              |        |            |           |         |
|-----+--------------+--------+------------+-----------+---------|
|     |              |        |            |           |         |
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
                       ( л і н і я з г и н у )
   Облікова картка фізичної особи,  Для службового користування
   якій надано допуск до виконання      (після заповнення)
          особливих робіт
                                          ----------------
 від "__"_____ 20 __ року N _____         |              |
     (за журналом реєстрації              |   Місце для  |
         облікових карток)                |  фотокартки  |
                                          |    4 х 6     |
 1. ______________________________        |              |
    (прізвище, ім'я, по батькові)         ----------------
                                        М.П.
 2. Дата народження
    "__" ________ 19 __ року        Фотокартку________________
                                    __________________________
 3. Місце народження _____________  (прізвище, ім'я, по батькові)
    ______________________________  та відомості, зазначені в
    ______________________________  обліковій картці, засвідчую
 4. Місце проживання _____________  Спеціально призначена
    ______________________________  посадова особа _____________
    ______________________________  __________________________
    ______________________________  (підпис, прізвище, ініціали)
 5. ______________________________
    (примітки про зміни прізвища,    
    ______________________________  "___" _______ 20 __ року
       місця проживання тощо)
 6. ______________________________
    (відомості про порушення вимог
    ______________________________
      щодо допуску до особливих
              робіт)
                                      Зворотний бік
 У результаті перевірки         | Допуск за категорією ___________
 не виявлено обставин, які      | наданий від ______ наказом N ___
 перешкоджають наданню          | по _____________________________
 ______________________________ |        (назва підприємства)
 ( прізвище, ім'я, по батькові) |
 ______________________________ |              М.П.
                                | ________________________________
 допуску до особливих робіт за  |  (підпис спеціально призначеної
 категорією ___________________ |         посадової особи)
 Начальник ____________________ |
                (орган СБУ)     |
 ______________________________ |
                                |
 ________  ____________________ |
 (підпис)  (прізвище, ініціали) |
                                |
 "___" ___________ 20 ___ року  |
 М.П.      N висновку _________ |
 -------------------------------+---------------------------------
 У результаті перевірки не      | Допуск за категорією ___________
 виявлено обставин, які         | наданий від _____________
 перешкоджають наданню          | наказом N _______
 ______________________________ | по _____________________________
 (прізвище, ім'я, по батькові)  |        (назва підприємства)
                                |
 допуску до особливих робіт за  |                М.П.
 категорією _________________   | ________________________________
 Начальник ____________________ |  (підпис спеціально призначеної
              (орган СБУ)       |         посадової особи)
                                |
 ________  ____________________ |
 (підпис)  (прізвище, ініціали) |
                                |
 "____" __________ 20 ___ року  |
 М.П.      N висновку _________ |
 -------------------------------+---------------------------------
 У результаті перевірки не      | Допуск за категорією ___________
 виявлено обставин, які         | наданий від _____________
 перешкоджають наданню          | наказом N _______
 ______________________________ | по _____________________________
 (прізвище, ім'я, по батькові)  |       (назва підприємства)
                                |
 допуску до особливих робіт за  |               М.П.
 категорією ___________________ | ________________________________
 Начальник ____________________ |  (підпис спеціально призначеної
                (орган СБУ)     |        посадової особи)
                                |
 ________  ____________________ |
 (підпис)  (прізвище, ініціали) |
                                |
 "____" ___________ 20 ___ року |
  М.П.      N висновку  _______ |
------------------------------------------------------------------
Начальник Управління
регулювання фізичного захисту

В.М.Кушка

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Держатомрегулювання

29.12.2009 N 181

КАРТКА ПЕРЕВІРКИ

фізичної особи та її близьких родичів __________________________________________________ (заповнюється органом СБУ)

     1. Прізвище _________________________________________________
     2. Ім'я, по батькові ________________________________________
     3. Дата народження "___" __________________ 19 ___ року
     4. Місце народження _________________________________________
                         (село, місто, район, область, держава)
     5. Місце проживання _________________________________________
     _____________________________________________________________
     6. Місце роботи, посада _____________________________________
     _____________________________________________________________
     7. __________________________________________________________
                    (заповняється органом СБУ)
 Начальник _______________________________________________________
                          (підрозділ органу СБУ)
 __________________   _______________     ____________________
 (військове звання)       (підпис)        (прізвище, ініціали)
 Формат Картки перевірки   148 х 210 мм
Начальник Управління
регулювання фізичного захисту

В.М.Кушка

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Держатомрегулювання

29.12.2009 N 181

КАРТКА

результатів перевірки

     1. __________________________________________________________
             (підприємство, що оформляє документи на допуск
                     до виконання особливих робіт)
     2. Прізвище _________________________________________________
        Ім'я _____________________________________________________
        По батькові ______________________________________________
        Дата народження "____" ___________ 19 ___ року
        Місце народження _________________________________________
        __________________________________________________________
        Місце проживання _________________________________________
        __________________________________________________________
        Місце роботи, посада _____________________________________
        __________________________________________________________
     3. від "__" ____ 20 __ року N ______ за категорією __________
                                                        (допуску)
     _____________________________________________________________
                             (орган СБУ)
     Формат Картки результатів перевірки 148 х 210 мм
Начальник Управління
регулювання фізичного захисту

В.М.Кушка

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Держатомрегулювання

29.12.2009 N 181

ЖУРНАЛ

реєстрації облікових карток фізичних осіб, яким надано допуск до виконання особливих робіт ________________________________________________ (назва підприємства)

-------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |   Дата   |Прізвище,| Дата |Дата та |Категорія|    Позначки щодо обігу карток     |Примітка|
|з/п|реєстрації|  ім'я,  |  та  | номер  |допуску, |-----------------------------------|        |
|   |          |    по   |номер |висновку| дата та |підприємство,|  дата та   |дата та |        |
|   |          |батькові |листа | органу |  номер  |    куди     |    номер   |  номер |        |
|   |          |фізичної |  до  |   СБУ  | наказу  |  надіслана  |супровідного|акта про|        |
|   |          |особи    |органу|        |про його |    картка   |    листа   |знищення|        |
|   |          |         | СБУ  |        | надання |             |            |        |        |
|---+----------+---------+------+--------+---------+-------------+------------+--------+--------|
| 1 |    2     |    3    |  4   |    5   |    6    |      7      |      8     |    9   |   10   |
|---+----------+---------+------+--------+---------+-------------+------------+--------+--------|
|   |          |         |      |        |         |             |            |        |        |
|---+----------+---------+------+--------+---------+-------------+------------+--------+--------|
|   |          |         |      |        |         |             |            |        |        |
|---+----------+---------+------+--------+---------+-------------+------------+--------+--------|
|   |          |         |      |        |         |             |            |        |        |
|---+----------+---------+------+--------+---------+-------------+------------+--------+--------|
|   |          |         |      |        |         |             |            |        |        |
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Начальник Управління
регулювання фізичного захисту

В.М.Кушка

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Держатомрегулювання

29.12.2009 N 181

ЗВІТ

про стан виконання роботи з оформлення допусків до виконання особливих робіт за 20 _____ рік. __________________________________________________ (назва підприємства)

------------------------------------------------------------------
|N      |  Кількість працівників на  |  Кількість працівників на |
|з/п    |підприємстві, яким необхідно|     підприємстві, яким    |
|       |  мати допуск до виконання  |    оформлено  допуск до   |
|       |      особливих робіт       | виконання особливих робіт |
|       |----------------------------+---------------------------|
|       |  I к.  |  II к.  |  III к. |  I к. |  III к. |  III к. |
|-------+--------+---------+---------+-------+---------+---------|
|   1   |    2   |    3    |    4    |   5   |    6    |    7    |
|-------+--------+---------+---------+-------+---------+---------|
|       |        |         |         |       |         |         |
|-------+----------------------------+---------------------------|
|       |Всього:                     |Всього:                    |
------------------------------------------------------------------
Кількість анульованих допусків:
     Підпис, прізвище та ініціали спеціально призначеної посадової
особи ____________________________________________________________
Начальник Управління
регулювання фізичного захисту

В.М.Кушка